Приложение № 2
к приказу Минэкономразвития России от 9 октября 2023 г. № 706
Форма
В  
(Фонд пенсионного и социального страхования
Российской Федерации, его территориальный орган)
от  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(сведения об адресе регистрации по месту жительства (пребывания), номере телефона (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи гражданин является получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 19 мая 1995 г. № 81-ФЗ
«О государственных пособиях гражданам, имеющим детей»
Прошу выдать справку, подтверждающую, что на дату ее выдачи:
фамилия		
имя		
отчество (при наличии)		
дата рождения		
место рождения		
вид документа, удостоверяющего личность		
серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность		
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		
страховой номер индивидуального лицевого счета		
адрес регистрации по месту жительства
в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства
в пределах Российской Федерации)		
является получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 19 мая 1995 г. № 81-ФЗ
«О государственных пособиях гражданам, имеющим детей».
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
			
(дата подачи (направления) заявления)		(подпись заявителя)