Приложение № 1
к приказу Минэкономразвития России от 9 октября 2023 г. № 706
Форма
В  

(полное наименование и адрес (в пределах места нахождения) органа или организации, назначивших страховую пенсию
(с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсию по государственному пенсионному обеспечению, накопительную пенсию, срочную пенсионную выплату или пенсию, назначенную в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-I «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу
в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей»)
от  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(сведения об адресе регистрации по месту жительства (пребывания), номере телефона (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи гражданин является получателем страховой пенсии (с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсии по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии, срочной пенсионной выплаты
или пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации
от 12 февраля 1993 г. № 4468-I «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших
военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках
национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного
исполнения Российской Федерации, и их семей»)
Прошу выдать справку, подтверждающую, что на дату ее выдачи:
фамилия		
имя		
отчество (при наличии)		
дата рождения		
место рождения		
вид документа, удостоверяющего личность		
серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность		
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		
страховой номер индивидуального лицевого счета		
адрес регистрации по месту жительства
в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства
в пределах Российской Федерации)		
является получателем страховой пенсии (с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсии по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии, срочной пенсионной выплаты или пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-I «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, их семей»).
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
			
(дата подачи (направления) заявления)		(подпись заявителя)