Приложение 11. Образец заявления об участии в итоговом собеседовании по русскому языку

Руководителю

образовательной организации

___________________________

Заявление

об участии в итоговом собеседовании по русскому языку

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Фамилия

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Имя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Отчество (при наличии)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Дата рождения

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Контактный телефон

Наименование документа, удостоверяющего личность:

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐

Пол: │ │ Мужской │ │ Женский

└─┘ └─┘

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом собеседовании по

русскому языку.

Прошу создать условия для прохождения итогового собеседования по русскому

языку, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического

развития, подтверждаемые:

---------------------------------------------------------------------------

Прошу организовать проведение экзаменов в условиях, учитывающих состояние

моего здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

┌──\

└──/ оригиналом или надлежащим образом заверенной копией рекомендаций ПМПК

┌──\

└──/ оригиналом или надлежащим образом заверенной копией справки,

подтверждающей факт установления инвалидности, выданной ФГУ МСЭ

Необходимые условия для прохождения итогового собеседования по русскому

языку:

──\

──/ _______________________________________________________________________

──\

──/ _______________________________________________________________________

──\

──/ _______________________________________________________________________

С порядком проведения итогового собеседования по русскому языку ГИА, в

том числе со сроками, местами проведения, с основаниями для удаления с

итогового собеседования по русскому языку за нарушение установленных

требований, с процедурой досрочного завершения итогового собеседования по

русскому языку по объективным причинам, со временем и местом ознакомления с

результатами итогового собеседования по русскому языку

ознакомлен/ознакомлена.

___________________________________________________________________________

Подпись участника итогового собеседования

____________/___________________ (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

Подпись родителя (законного представителя)

участника итогового собеседования

____________/___________________ (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘