Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 13 октября 2023 г. № 551н
В межведомственную комиссию 
по формированию перечня медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых 
для назначения пациенту 
по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, 
по жизненным показаниям) 
по решению врачебной комиссии, которое фиксируется 
в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание 
на товарный знак
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исключении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, 
по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных 
и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак
Предлагается исключить  	,

(указать для медицинского изделия – код вида 1, наименование вида; 
для специализированных продуктов лечебного питания – группу специализированных продуктов лечебного питания, применяемую для лечения заболеваний, с указанием кода по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем)
которое назначается пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) при лечении  

(указать заболевание (состояние) и соответствующий ему код по Международной статистической классификации болезней, при лечении которого применяется медицинское изделие, которое классифицируется соответствующим видом медицинских изделий, 
и (или) код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 
при лечении которого применяется специализированный продукт лечебного питания, входящий в группу специализированных продуктов лечебного питания)
Информация о заявителе
Заявитель  

Адрес (место нахождения)  

Телефон, факс  

Адрес электронной почты  

Ответственное лицо, должность (для юридических лиц)  

Сведения, обосновывающие исключение вида медицинского изделия 
и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания из перечня
Обоснование необходимости исключения вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания из перечня  

Подпись заявителя  
Дата