Приложение N 2. Заявление об исключении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исключении вида медицинского изделия и (или) группы

специализированных продуктов лечебного питания в перечень

медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного

питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским

показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным

показаниям) по решению врачебной комиссии, которое

фиксируется в медицинской документации пациента и журнале

врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении

закупок для государственных и муниципальных нужд

допускается указание на товарный знак

Предлагается исключить ___________________________________________________,

(указать для медицинского изделия - код вида <1>,

наименование вида; для специализированных продуктов лечебного питания -

группу специализированных продуктов лечебного питания, применяемую для

лечения заболеваний, с указанием кода по Международной статистической

классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем)

которое назначается пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная

непереносимость, по жизненным показаниям) при лечении _____________________

(указать заболевание

(состояние) и соответствующий ему код по Международной статистической

классификации болезней, при лечении которого применяется медицинское

изделие, которое классифицируется соответствующим видом медицинских изделий

и (или) код по Международной статистической классификации болезней и

проблем, связанных со здоровьем, при лечении которого применяется

специализированный продукт лечебного питания, входящий в группу

специализированных продуктов лечебного питания)