Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
<Письмо> ФСС РФ от 15.12.2003 N 02-18/05-8139 "О бланке листка нетрудоспособности"

Приложение. ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Приложение

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.03.2007 N 172 утверждена новая форма бланка листка нетрудоспособности.

Бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинских организациях, предписано использовать наряду с новыми бланками.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 06.06.2005 N 384 установлено, что бланки листков нетрудоспособности старого образца (голубого цвета) изымаются из обращения с 31 июля 2005 года. С этой даты к оплате будут приниматься бланки нового образца (зеленого цвета), а также бланки старого образца (голубого цвета) с датой выдачи не позднее 31 июля 2005 года.

Письмом ФСС РФ от 28.01.2004 N 02-18/07-565 определен порядок заполнения оборотной стороны листка нетрудоспособности.

ЗАПОЛ-│ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 000000

НЯЕТСЯ│ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ

ВРАЧОМ│(соответствующее подчеркнуть)

И ОС- │

ТАЕТСЯ│__________________________________________ _______________________

В ЛЕ- │(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) (фамилия врача)

ЧЕБНОМ│__________________________________________ N истории болезни _____

УЧРЕЖ-│ (прописан по адресу)

ДЕНИИ │__________________________________________________________________

│ (место работы - наименование предприятия или учреждения)

│Выдан ____________________________________ _______________________

│ (число, месяц) (расписка получателя)

────────┬─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────

Сообщено, что до утверждения новой формы бланка листка

нетрудоспособности используется данная форма. Лицу, работающему у

нескольких работодателей, выдается несколько листков

нетрудоспособности (по количеству мест работы), с проставлением в

правом верхнем углу отметки "основной" или "внешнее

совместительство" для предъявления по соответствующим местам

работы (письма Минздравсоцразвития РФ от 11.01.2007 N 79-ВС,

80-ВС).

ОБРАЗЕЦ │ линия отреза

│

ЗАПОЛНЯ-│ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ЕТСЯ │

ВРАЧОМ │ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N

ЛЕЧЕБНО-│ (соответствующее подчеркнуть)

ГО УЧ- │

РЕЖДЕНИЯ│ Серия АА 000000 ┌──────────┐

│ │ Печать │

│_______________________________________________________ │лечебного │

│ (наименование и адрес лечебного учреждения │учреждения│

│ или его штамп) └──────────┘

│Выдан _______________________ 20__ г. ┌────┬─────┐

│ (число, месяц) │МУЖ.│ ЖЕН.│

│_____________________________________ Возраст _________ ├────┴─────┤

│ (фамилия, имя, отчество (полных │(соот- │

│ нетрудоспособного) лет) │ветств. │

│_______________________________________________________ │подчерк- │

│ (место работы - наименование предприятия │нуть │

│ или учреждения) └──────────┘

├────────────────────────────────────────────────────────────────────

Пунктом 2.3 Приказа Минздрава РФ N 316, Минюста РФ N 185, ФСС

РФ N 180 от 14.07.2003 установлено, что при выдаче листка

нетрудоспособности лицам, осужденным к лишению свободы и

привлеченным к оплачиваемому труду, сведения о диагнозе вносятся с

согласия осужденного.

Приказом Минздравмедпрома РФ от 13.01.1995 N 5 утвержден

Порядок оформления документов, удостоверяющих временную

нетрудоспособность, в соответствии с пунктом 7 которого графы

"диагноз" и "заключительный диагноз" не заполняются.

Письмом Минздрава РФ N 2510/1041-97, ФСС РФ N 051/26-97 от

17.02.1997 сообщено, что при проведении медицинской стерилизации,

а также при осложнениях вследствие данного вмешательства, в графе

"вид нетрудоспособности" делается запись: "нетрудоспособна

(нетрудоспособен) по медицинским показаниям".

│Диагноз: Заключительный диагноз:

│

│ (на русском или национальном языке республики)

├────────────────────────────────────────────────────────────────────

│ Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное

│заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на

│производстве или его последствия, уход за больным, карантин,

│поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовый или

│послеродовой отпуск, участник ЧАЭС): _______________________________

│____________________________________________________________________

│(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске

│по уходу - фамилия, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты

│начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения

│санатория)

├──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────

│РЕЖИМ: │Отметка о нарушении режима:

│ │ Подпись врача ___________________

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

│ Находился в стационаре │Направлен в Учр. МСЭ ________ 20__ г.

│с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.│Подпись председателя КЭК ____________

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

│Перевести на другую работу │Регистрация документов

│с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.│в Учр. МСЭ __________________ 20__ г.

│Подпись председателя КЭК _____│Освидетельствован Учр. МСЭ __ 20__ г.

├──────────────────────────────┤Заключение Учр. МСЭ _________________

│Разрешена выдача (продление) │

│гражданам, находящимся вне │_____________________________________

│постоянного места жительства │

│с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.│_____________________________________

│Подпись ┌────┤Подпись ┌────┐

│администрации ЛПУ ______ │М.П.│руководителя Учр. МСЭ _________ │М.П.│

│ │ │ │УМСЭ│

├─────────────────────────┴────┴────────────────────────────────┴────┘

│ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ

├──────────────┬───────────────────────────┬─────────┬───────────────

│С какого числа│По какое число включительно│Должность│Подпись врача

│ │ │и фамилия│

│ │ │ врача │

├──────────────┼───────────────────────────┼─────────┼───────────────

│ ┌──────────┐│┌─────────────────────────┐│ │

│С │ │││ ││ │

│ └──────────┘│└─────────────────────────┘│ │

│ (число, │ (прописью число и месяц) │ │

│ месяц) │ │ │

├──────────────┼───────────────────────────┼─────────┼───────────────

│ ┌──────────┐│┌─────────────────────────┐│ │

│С │ │││ ││ │

│ └──────────┘│└─────────────────────────┘│ │

│ (число, │ (прописью число и месяц) │ │

│ месяц) │ │ │

├──────────────┼───────────────────────────┼─────────┼───────────────

│ ┌──────────┐│┌─────────────────────────┐│ │

│С │ │││ ││ │

│ └──────────┘│└─────────────────────────┘│ │

│ (число, │ (прописью число и месяц) │ │

│ месяц) │ │ │

├──────────────┴───────────────────────────┴─────────┴───────────────

│ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ─┐

│ ┌─────────────────────────────────────┐ │ ___________ ┌──────────┐

│С │ │ │ (должность, │ Печать │

│ └─────────────────────────────────────┘ > фамилия │лечебного │

│ (прописью число и месяц) │ ___________ │учреждения│

│Выдан новый листок (продолжение) N ______ │ и подпись └──────────┘

│ ─┘ врача)

ПИСЬМО Оборотная сторона