Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.02.2007 N 86 "Об утверждении формы заявки на перечисление в 2007 году Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату...

Приложение. Заявка на перечисление в 2007 году Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни

Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 2 февраля 2007 г. N 86

См. данную форму в MS-Excel.

ЗАЯВКА

на перечисление в 2007 году

Федеральным фондом обязательного

медицинского страхования в бюджет Фонда

социального страхования Российской Федерации

средств на оплату государственным и муниципальным

учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии -

медицинским организациям, в которых в установленном

законодательством Российской Федерации порядке

размещен государственный и (или) муниципальный

заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной

женщинам в период беременности, в период

родов и в послеродовой период, а также

по диспансерному наблюдению ребенка

в течение первого года жизни

на ___________ 2007 года

(месяц)

Единица измерения: рубль

┌──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────────┐

│ Остаток средств на │ Потребность на │ Сумма заявки с учетом │

│начало текущего месяца│текущий месяц <*>│остатка (гр. 2 - гр. 1)│

├──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │

└──────────────────────┴─────────────────┴───────────────────────┘

Председатель Фонда

социального страхования

Российской Федерации _____________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

мп

Главный бухгалтер Фонда

социального страхования

Российской Федерации _____________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата составления: "__" ___________ 2007 года

Исполнитель: _____________________

Контактный телефон: ______________

--------------------------------

<*> Определяется исходя из представленных региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации заявок.

Приказ