Приложение 2
к Положению о порядке выдачи документов, подтверждающих страну происхождения отдельных видов товаров для целей государственных (муниципальных) закупок
на территории государств – членов Евразийского экономического союза
На бланке юридического лица
или индивидуального предпринимателя
№				
(исх. номер, дата)

(место заполнения)

(наименование уполномоченной ТПП)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение экспертизы и получение сертификата СТ-1
Наименование заявителя 1:  

Адрес места регистрации 2:  

ИНН:  

Наименование банка 3:  

Номер расчетного счета:  

БИК (код)4:  

Место нахождения производственных площадей:  

Телефон 5:  

Прошу провести экспертизу и выдать сертификат о происхождении товара формы СТ-1, подтверждающий происхождение товара из Российской Федерации.
Наименование товара 6	Классификационный код товара
в соответствии
с ТН ВЭД ЕАЭС 7	Товар произведен по 8:	

Настоящим подтверждаем достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении
и прилагаемых к нему документах.
В целях проведения экспертизы, а также в течение срока действия выданного
сертификата СТ-1 согласны на проведение  	проверки с
(наименование уполномоченной ТПП)
целью установления факта производства товара, наличия производственных площадок, оборудования и персонала, а также на представление первичной и иной документации, связанной с таким производством. Обязуемся обеспечить допуск
	непосредственно на предприятие.
(наименование уполномоченной ТПП)
Настоящим просим направить в Евразийскую экономическую комиссию заявление на включение товара, указанного в сертификате СТ-1, для включения в евразийский реестр промышленных товаров государств – членов Евразийского экономического союза. Подтверждаем согласие на размещение сертификата СТ-1 в информационном ресурсе Евразийской экономической комиссии.
В течение срока действия сертификата СТ-1 обязуемся информировать
	об изменениях в представленных документах и сведениях,
(наименование уполномоченной ТПП)
если такие изменения относятся к выполнению условий критериев определения страны происхождения товаров, установленных Правилами определения страны происхождения товаров, являющимися неотъемлемой частью Соглашения о Правилах определения страны происхождения товаров в Содружестве Независимых Государств от 20 ноября 2009 года.
Контактное лицо: Ф.И.О.		, номер контактного	

телефона		; адрес электронной почты		.	
Корреспонденцию просим направлять по адресу:  	.

Дополнительная информация 9:  	.

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов на

	страницах.	
Руководитель юридического лица
или индивидуальный предприниматель
					
(подпись)		(фамилия, имя, отчество)		(дата)	
Печать (при наличии)