Приложение 1
к Положению о порядке выдачи документов, подтверждающих страну происхождения отдельных видов товаров для целей государственных (муниципальных) закупок
на территории государств – членов Евразийского экономического союза
На бланке юридического лица
или индивидуального предпринимателя
№				
(исх. номер, дата)

(место заполнения)

(наименование уполномоченной ТПП)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение экспертизы и получение акта экспертизы
Наименование заявителя 1:  

Адрес места регистрации 2:  

ИНН заявителя:  

Наименование банка 3:  

Номер расчетного счета:  

БИК (код)4:  

Место нахождения производственных площадей:  

Телефон 5:  

Прошу провести экспертизу и выдать акт экспертизы о соответствии производимого товара условиям, производственным и технологическим операциям, установленным приложением № 1 к Правилам определения страны происхождения отдельных видов товаров для целей государственных (муниципальных) закупок (далее – Правила).
Наименование товара 6	Классификационный код товара
в соответствии
с ТН ВЭД ЕАЭС 7	Товар произведен по 8:	

Настоящим подтверждаем достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении
и прилагаемых к нему документах.
В целях проведения экспертизы, а также в течение срока действия выданного акта экспертизы согласны на проведение  	проверки с целью
(наименование уполномоченной ТПП)
установления факта производства заявленного товара, наличия производственных площадок, оборудования и персонала, а также на представление первичной и иной документации, связанной с таким производством. Обязуемся обеспечить допуск
	непосредственно на предприятие.
(наименование уполномоченной ТПП)
Настоящим просим направить в Евразийскую экономическую комиссию заявление на включение товара, указанного в акте экспертизы, для включения в евразийский реестр промышленных товаров государств – членов Евразийского экономического союза. Подтверждаем согласие на размещение акта экспертизы в информационном ресурсе Евразийской экономической комиссии.
В течение срока действия акта экспертизы обязуемся информировать
	об изменениях в представленных документах
(наименование уполномоченной ТПП)
и сведениях, если такие изменения относятся к выполнению условий, производственных и технологических операций, установленных приложением № 1 к Правилам.
Контактное лицо: Ф.И.О.		, номер контактного	

телефона		; адрес электронной почты		.	
Корреспонденцию просим направлять по адресу:  	.

Дополнительная информация 9:  	.

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов на

	страницах.	
Руководитель юридического лица
или индивидуальный предприниматель
					
(подпись)		(фамилия, имя, отчество)		(дата)	
Печать (при наличии)