Приложение № 1
к приказу МВД России от 05.09.2023 № 655
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении трудовой деятельности иностранным гражданином
или лицом без гражданства, получившим патент
Настоящее уведомление представляется в

																															

(наименование территориального органа МВД России на региональном и районном уровнях)
1. Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства)
1.1. Фамилия																										

1.2. Имя																										

1.3. Отчество 
(при наличии)																										

1.4. Гражданство																									

1.5. Дата рождения											
	(число)	(месяц)	(год)	

1.6. Документ, удостоверяющий личность																	
	(наименование)	

Серия								№										

Дата выдачи											
	(число)	(месяц)	(год)	

Кем выдан																										

2. Сведения о патенте, на основании которого иностранный гражданин (лицо 
без гражданства) осуществляет трудовую деятельность
Серия								№											Дата выдачи											
																				(число)	(месяц)	(год)	
3. Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) по трудовому 
или гражданско-правовому договору

																															

4. Сведения о месте осуществления трудовой деятельности

																															
(населенный пункт, улица, № дома (строения), № комнаты (квартиры, помещения) (при наличии)
5. Трудовая деятельность осуществляется иностранным гражданином (лицом 
без гражданства) на основании:	(нужное отметить	Х	или	V	)	

	– трудового договора		– гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг)	

	– гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг), заключенного в устной форме	

6. Дата заключения гражданско-правового договора
на выполнение работ (оказание услуг) (указывается
в случае заключения в устной форме)											
											
	(число)	(месяц)	(год)	

7. ИНН																			
8. Сведения о действующем договоре (полисе) добровольного медицинского 
страхования, либо договоре о предоставлении платных медицинских услуг, 
либо действующем полисе обязательного медицинского страхования:

																															

(наименование и реквизиты документа)
Серия						№													

Дата выдачи											
	(число)	(месяц)	(год)	

9. Контактный телефон																							

10. Адрес электронной почты																							

11. Сведения о заказчике работ (услуг) (указывается в случае заключения гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг) в устной форме)
																															
(полное наименование юридического лица/филиала иностранного юридического лица/представительства)
																															
иностранного юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
																															
предпринимателя/адвоката, учредившего адвокатский кабинет/частного нотариуса/физического лица – гражданина Российской Федерации)
																															
(для юридических лиц – государственный регистрационный номер записи в Едином государственном 
реестре юридических лиц, для филиалов или представительств иностранных юридических лиц – 
																															
номер документа, подтверждающего факт аккредитации филиала или представительства иностранного юридического лица, для индивидуальных предпринимателей – государственный регистрационный
																															
номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей,
																															
для частных нотариусов – номер лицензии на право нотариальной деятельности, для физического лица – 
																															
наименование документа, удостоверяющего личность, его серия и номер, кем и когда выдан,
																															
ИНН, место нахождения (для физического лица – адрес фактического места жительства) работодателя
																															
или заказчика работ (услуг): индекс, субъект Российской Федерации, район, город/населенный пункт,
																															
улица, дом, квартира/офис)

Контактный телефон																							
12. Об ответственности за сообщение ложных сведений в уведомлении или 
представлении поддельных документов предупрежден. С обработкой, передачей 
и хранением персональных данных согласен. Достоверность сведений, изложенных 
в настоящем уведомлении, подтверждаю
		
(подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного гражданина (лица без гражданства)
«		»		20		г.