Приложение № 9
к Положению по отдельным вопросам организации медицинского обеспечения в системе МВД России, утвержденному Приказом МВД России
от 28.08.2003 № 680
АКТ
КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ САНАТОРИЯ
НА ПРОТИВОПОКАЗАННОГО БОЛЬНОГО
1. Название курорта, санатория  

2. Адрес санатория  

3. Больной		19		г. рождения,	
	(фамилия, имя, отчество)				
прибыл в санаторий		по путевке №		,	
выданной на срок с		по		, с курортной картой от		,	
выданной  
(указать наименование лечебного учреждения)
за подписью лечащего врача  
(фамилия, имя, отчество)
4. Диагноз по месту отбора:
основной  

сопутствующие заболевания  

5. Больной проживает:  

Заключение комиссии
6. Комиссия в составе:  

	,

обследовав больного  		, установила, что он (она) страдает

(указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)

Оборотная сторона
7. Комиссия считает, что больному  

пребывание и лечение на курорте (в санатории) противопоказано и он (она) подлежит: реэвакуации по месту жительства в  
(указать – в сопровождении медицинского персонала,
	,
без сопровождения)
переводу  		,
(указать куда)
оставлению на курорте (в санатории) для климато-медикаментозного лечения

(указать характер режима)
8. Комиссия считает, что причиной поступления противопоказанного больного является: неправильное медицинское заключение по месту отбора;
путевка выдана не в соответствии с профилем санатория
(нужное подчеркнуть).
“		”		20		г.	

Председатель комиссии				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Члены комиссии:				
	(подписи)		(Ф.И.О.)	

				
				
9. Отметка о выполнении решения комиссии:
Больной:
эвакуирован  		,

переведен в  		,

(при этом больным использовано по путевке		койко-дней)	
оставлен в санатории для  

“		”		20		г.	

Начальник санатория				
	(подпись)		(Ф.И.О.)