Приложение № 5
к Положению об организации в системе МВД России медицинского обслуживания, санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях и организованного отдыха в домах отдыха, утвержденному Приказом МВД России
от 28.08.2003 № 680
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ
№  

“		”		20		г.	
Адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту:
область, край		район		
город		улица		дом		
телефон  

Фамилия, имя (полностью)  

Дата рождения  
(число, месяц, год)
Ясли-сад №  

Школа		класс		
Домашний адрес и телефон  

1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)  

2. Наследственность  

3. Профилактические прививки (указать даты)  

4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное), указать, пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, когда и где  

5. Жалобы в настоящее время  

6. Данные объективного осмотра  

7. Данные лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)  

Диагноз основной  

Сопутствующие заболевания  

М.П.	Начальник поликлиники (отделения)				
		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Лечащий врач				
	(подпись)		(Ф.И.О.)