Приложение № 4
к Положению об организации в системе МВД России медицинского обслуживания, санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях и организованного отдыха в домах отдыха, утвержденному Приказом МВД России
от 28.08.2003 № 680
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН
К САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ КАРТЕ

(адрес лечебного учреждения, выдавшего санаторно-курортную карту)
Фамилия		Имя		Отчество		
№ а/к  

Находился в санатории  
(наименование санатория)
№ истории болезни  

Диагноз поликлиники		Диагноз санатория		
Основной		Основной		
Сопутствующий		Сопутствующий		
Данные диагностических исследований в санатории  

Проведенное лечение, курс принятых процедур, их переносимость  

Особенности лечения болезни (в т.ч. в период акклиматизации), интеркуррентные заболевания (проводимое лечение при переводе больного на постельный режим)  

Результаты лечения в санатории  

Рекомендации по дальнейшему лечению и режиму  

М.П.	Лечащий врач				
		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Начальник санатория				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.