Приложение 9
Цех  

	завода (предприятия)

“		”		20		г.	
Начальнику  

инспекции Госатомнадзора России

ПРЕДЪЯВИТЕЛЬСКАЯ ЗАПИСКА
НА ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ №  

(составляется в 2-х экземплярах)
Предъявляется Вам оборудование, узел, деталь:  

для технического освидетельствования, чертеж №		в количестве		.	
Изготовлено в цехе  

Изготовлено в полном соответствии с чертежами №  

ГОСТом, ОСТом или техническими условиями  

правилами (указать какими)  

Начальник цеха		(		)	

Начальник ОТК		(		)	

“		”		20		г.	
Заключение представителя  		инспекции

Госатомнадзора России  

Представитель Госатомнадзора России
“		”		20		г.		
							(подпись)