Приложение 13
ИНСПЕКЦИЯ ОБОРУДОВАНИЯ И СИСТЕМ
Цех  

	завода (предприятия)

“		”		20		г.	
Начальнику  

инспекции Госатомнадзора России

ПОВТОРНАЯ ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ПРЕДЪЯВИТЕЛЬСКАЯ
ЗАПИСКА №  

(составляется в 2-х экземплярах)
Предъявляется к инспекции  
(наименование оборудования, узла, детали)
в количестве		зав. №		
Указанная продукция проверена ОТК и полностью соответствует чертежам
№  		и требованиям ГОСТ, ОСТ или технических условий

Приложение: акты о перепроверке оборудования, протоколы испытаний, сертификаты, карты измерений и т.п.
Гл. инженер (технический директор)		(		)	

Начальник ОТК		(		)	

Предъявлено “		” час. “		”		20		г.	
Заключение представителя  		инспекции

Госатомнадзора России  

Представитель Госатомнадзора России
“		”		20		г.		
							(подпись)