Приложение 11
ИНСПЕКЦИЯ ОБОРУДОВАНИЯ И СИСТЕМ
Цех  

	завода (предприятия)

“		”		20		г.	
Начальнику  

инспекции Госатомнадзора России

ПРЕДЪЯВИТЕЛЬСКАЯ ЗАПИСКА №  

(составляется в 2-х экземплярах)
Предъявляется к инспекции законченные производством, полностью укомплектованные и принятые ОТК  
(наименование оборудования, сборочных единиц)

в количестве		зав. №		соответствующие требованиям	

(ГОСТ, ОСТ, ТУ, чертеж и т.п.)
изготовленные по договору №		от “		”		20		г.	
разрешение на изготовление №		от “		”		20		г.	
Приложение: паспорт, свидетельство об изготовлении или формуляр; технологический паспорт; сертификаты; протоколы испытаний, а также другие документы, оговоренные нормативно-технической документацией.
Начальник цеха		(		)	

Начальник ОТК		(		)	

Предъявлено “		” час. “		”		20		г.	
Заключение представителя  		инспекции

Госатомнадзора России  

Представитель Госатомнадзора России
“		”		20		г.		
							(подпись)