Приложение 1
к Инструкции о совершении отдельных таможенных операций при использовании таможенного режима отказа в пользу государства
ОБРАЗЕЦ
В  
(Название таможни)
от  
(лицо )
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поместить  
(наименование товаров, их индивидуальные признаки и описание качества, количество

(мера, вес и т.п.))
под таможенный режим отказа в пользу государства, товары (транспортные средства), находящиеся  
(указывают место фактического нахождения товаров (транспортных средств))
На товары имеются следующие документы  
(указывают документы, свидетельствующие о статусе

товаров, если они не указаны в ГТД)
Декларант или его представитель				
	(подпись декларанта или его представителя)		(инициалы, фамилия)	
“		”		200		года