Приложение № 12
к Методическим рекомендациям по организации деятельности Госавтоинспекции при производстве
по делам об административных правонарушениях в области дорожного движения
(в ред. письма МВД РФ от 15.02.2005 № 13/ц-2-7)
ОБРАЗЕЦ
Угловой штамп органа
внутренних дел
справка
об участии в дорожно-транспортном происшествии
Выдана  
(фамилия, имя, отчество)
о том, что “		”		200		г. в		час.		 мин. на		

(место дорожно-транспортного происшествия)
в результате дорожно-транспортного происшествия транспортное средство:
марка		, государственный регистрационный знак		,	
двигатель №		, кузов (рама) №		
получило механические повреждения:

(характер повреждений,

обнаруженных внешним осмотром, и место их расположения)

Сведения об иных участниках дорожно-транспортного происшествия  

(фамилия, имя, отчество, место жительства и работы, телефон, серия, номер страхового полиса,

название страховой компании, оформившей страховой полис)

(должность, звание, фамилия и инициалы лица, выдавшего справку)
“		”		200		г.		
							(подпись)