Приложение № 11
к Методическим рекомендациям по организации деятельности Госавтоинспекции при производстве
по делам об административных правонарушениях в области дорожного движения
(в ред. письма МВД РФ от 15.02.2005 № 13/ц-2-7)
ОБРАЗЕЦ
Угловой штамп органа
внутренних дел
Сведения
о водителях и транспортных средствах, участвовавших
в дорожно-транспортном происшествии
Место дорожно-транспортного происшествия  
(наименование населенного пункта, улицы, дороги,

на каком километре)
Время происшествия “		”		200		 г.	в	в					час.		мин.	
Обстоятельства происшествия  

Протокол об административном правонарушении  
(существо нарушения,

пункт Правил дорожного движения)
Сведения о водителях:
1.  
(фамилия, имя, отчество, место жительства и работы, телефон, категория, серия и номер

водительского удостоверения, результат медицинского освидетельствования на состояние опьянения,

серия, номер страхового полиса, название страховой компании, оформившей страховой полис)
2.  
(фамилия, имя, отчество, место жительства и работы, телефон, категория, серия и номер

водительского удостоверения, результат медицинского освидетельствования на состояние опьянения,

серия, номер страхового полиса, название страховой компании, оформившей страховой полис)
В результате происшествия повреждено:
1-е транспортное средство:  
(марка, государственный регистрационный знак,

принадлежность, место учета, внешние повреждения)
2-е транспортное средство:  
(марка, государственный регистрационный знак,

принадлежность, место учета, внешние повреждения)

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего сведения)

(подпись водителя)

(подпись водителя)

(подпись должностного лица)
“		”		200		г.