Приложение № 9
к Методическим рекомендациям по организации деятельности Госавтоинспекции при производстве по делам об административных правонарушениях в области дорожного движения
ОБРАЗЕЦ
Угловой штамп
органа внутренних дел
Главному врачу

запрос
В связи с проведением проверки по факту дорожно-транспортного происшествия, имевшего место  
(дата, время, место)

прошу выдать справку с указанием телесных повреждений (выписку из истории болезни), полученных в данном происшествии гражданином(кой)  
(фамилия, имя, отчество,

год рождения, место жительства)
доставленного(ой) для оказания медицинской помощи или находившегося(ейся) на излечении в вашем лечебном учреждении. 
Начальник		
	(фамилия, инициалы)