Приложение N 5. Акт выездного обследования (Форма)

___________________________________________________________________________

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа

или его территориального органа)

Акт выездного обследования

"__" ________ ____ г., __ час. __ мин.

___________________________

(место составления акта)

1. Выездное обследование проведено в соответствии с заданием на

проведение выездного обследования ____________________________.

(указывается ссылка на задание уполномоченного должностного

лица контрольного (надзорного) органа или его территориального

органа о проведении выездного обследования)

2. Выездное обследование проведено в рамках __________________________.

(указывается вид федерального государственного контроля (надзора):

1) федеральный государственный контроль (надзор) на автомобильном

транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном

хозяйстве;

2) федеральный государственный контроль (надзор) в области гражданской

авиации;

3) федеральный государственный контроль (надзор) в области

железнодорожного транспорта;

4) федеральный государственный контроль (надзор) в области транспортной

безопасности;

5) федеральный государственный контроль (надзор) в области торгового

мореплавания и внутреннего водного транспорта;

6) федеральный государственный контроль (надзор) за соблюдением правил

технической эксплуатации внеуличного транспорта и правил пользования

внеуличным транспортом)

3. Выездное обследование проведено: __________________________________.

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов),

уполномоченного (уполномоченных) на проведение выездного обследования)

4. Выездное обследование проведено по адресу (место нахождения): ______

__________________________________________________________________________.

(указывается место нахождения (осуществления деятельности)

организации (ее филиалов, представительств, обособленных

структурных подразделений), место осуществления

деятельности гражданина, место нахождения объекта контроля)

5. Выездное обследование проводилось:

в период с "__" ________ ____ г. "__" час. "__" мин.

по "__" ________ ____ г. "__" час. "__" мин.

(указываются срок (часы, минуты), фактического осуществления

выездного обследования)

6. При проведении выездного обследования совершены следующие

контрольные (надзорные) действия: ________________________________________.

(указываются контрольные (надзорные) действия: 1) осмотр,

2) отбор проб (образцов), 3) инструментальное обследование

(с применением видеозаписи), 4) испытание, 5) экспертиза)

7. По результатам проведения выездного обследования установлено: _____.

(указываются выводы по результатам проведения выездного обследования:

1) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием

обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной

единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений,

являющихся доказательствами нарушения обязательного требования), о

несоблюдении (нереализации) требований, содержащихся в разрешительных

документах, с указанием реквизитов разрешительных документов, о

несоблюдении требований документов, исполнение которых является

обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации;

2) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, о соблюдении

(реализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, о

соблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным

в соответствии с законодательством Российской Федерации)

8. Указание иных сведений: ___________________________________________.

(указываются иные сведения

(при необходимости)

___________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя

группы инспекторов), проводившего выездное обследование)

______________

(подпись)