УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 1 сентября 2023 г. № 1421
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 20.10.2023 № 1747)
ФОРМА СПРАВКИ
о смерти гражданина
СПРАВКА
о смерти гражданина
от "		"		20		г. №		
1. Фамилия  	.

2. Имя  	.

3. Отчество (при наличии)  	.

4. Пол  	.

5. Дата рождения: число		, месяц		, год		.	
6. Место рождения  	.

7. Гражданство  	.

8. Дата смерти: число		, месяц		, год		.	
9. Документ, удостоверяющий личность:
	.
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
10. Семейное положение  	.

11. Место жительства (регистрации) умершего (умершей):
страна  	,

субъект Российской Федерации  	,

муниципальный район, муниципальный округ, городской округ или внутригородская территория (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации, федеральная территория
	,

городское или сельское поселение в составе муниципального района
(для муниципального района)
	,

населенный пункт  	,

улица		, дом		, кв.		.	
12. Место смерти: страна  	,

субъект Российской Федерации  	,

муниципальный район, муниципальный округ, городской округ
или внутригородская территория (для городов федерального значения)
в составе субъекта Российской Федерации, федеральная территория

	,

городское или сельское поселение в составе муниципального района
(для муниципального района)  	,

населенный пункт  	,

улица		, дом		, кв.		.	
13. Должность  	.

14. Воинская часть, организация, орган в составе которых принимал участие
в специальной военной операции:  	.

15. Обстоятельства смерти:  	.

16. Обстоятельства, по которым представление медицинского
свидетельства о смерти не представляется возможным:

17. Причина (вероятная причина) смерти (в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем)

	.

18. Местонахождение тела  

	.

"		"		20		г.	

(должность)		(подпись)		(ф.и.о.)	
М.П.