УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 1 сентября 2023 г. № 1421
ФОРМА СПРАВКИ
об обстоятельствах исчезновения гражданина
СПРАВКА
об обстоятельствах исчезновения гражданина
от "		"		20		г. №		
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пропавшего без вести
	.

2. Пол  	.

3. Дата рождения: число		месяц		год		.	
4. Место рождения  	.

5. Гражданство  	.

6. Дата исчезновения: число		месяц		год		.	
7. Документ, удостоверяющий личность:
	.
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
8. Семейное положение  	.

9. Место жительства (регистрации) пропавшего без вести
страна  	,

субъект Российской Федерации  	,

муниципальный район, муниципальный округ, городской округ или внутригородская территория (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации, федеральная территория
	,

городское или сельское поселение в составе муниципального района (для муниципального района) (за исключением объектов адресации, расположенных
на федеральных и межселенных территориях)
	,

населенный пункт  	,

улица		, дом		, кв.		.	
10. Причина, по которой гражданин находился на территории (прилегающей территории) проведения специальной военной операции
	.

11. Место (район) исчезновения: республика, край, область
	,

район  	,

город  	,

населенный пункт  	.

12. Обстоятельства исчезновения
	.

13. Принятые меры по розыску
	.

14. Возможное место пребывания
	.

"		"		20		г.	

(должность)		(подпись)		(ф.и.о.)	
МП