Приложение 8. Заявление

Начальнику

_______________________________

(подразделение территориального

органа Госнаркоконтроля России)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать заключение о соответствии установленным

требованиям объекта (помещения), где осуществляется деятельность,

связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

на _______________________________________________________________

(наименование объекта (помещения), если на объекте

__________________________________________________________________

несколько помещений, указать их количество)

Наименование, организационно-правовая форма юридического лица ____

__________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации ___________________________

__________________________________________________________________

Сведения о лицензии ______________________________________________

(номер, дата выдачи, срок действия,

__________________________________________________________________

лицензирующий орган, перечень видов деятельности, связанных

__________________________________________________________________

с оборотом наркотических средств и психотропных веществ)

__________________________________________________________________

Сведения об объекте ______________________________________________

(адрес объекта или здания, в котором

__________________________________________________________________

расположено помещение, с указанием его конкретного места

__________________________________________________________________

нахождения в здании, принятые меры для обеспечения безопасности

__________________________________________________________________

деятельности и сохранности наркотических средств

__________________________________________________________________

и психотропных веществ)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________________________________________ ______________

(ф.и.о., должность лица, подписавшего заявление) (подпись)

"__" ___________ 200_ года

Регистрационный N ____ от __________ 200_ года