Приложение 5
к Инструкции (п. 8), утвержденной приказом Госнаркоконтроля России
от 18.12.2003 № 277
УТВЕРЖДАЮ

(должность, специальное звание, Ф.И.О. начальника

подразделения территориального органа)

(подпись)
“		”		200		г.	
Акт
об обнаружении дефектного бланка заключения
“		”		200		г.	г.		
Мною,  	
(должность, специальное звание, Ф.И.О. лица, ответственного за выдачу заключений)

составлен настоящий акт о том, что в процессе проверки состояния полученных бланков

заключений на бланке серии		№		обнаружены дефекты:	
Указанный бланк заключения подлежит направлению в Главное управление Госнаркоконтроля

России по  		федеральному округу для уничтожения.

(подпись)