Приложение 10
к Инструкции (п. 12), утвержденной приказом Госнаркоконтроля России
от 18.12.2003 № 277
Акт
о результатах обследования объекта (помещения),
где осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ
“		”		200		г.	г.		
Комиссия в составе:
председатель:  
(должность, специальное звание, Ф.И.О. лица, ответственного за выдачу заключений)
члены комиссии:  
(должность, специальное звание, Ф.И.О.)

(должность, специальное звание, Ф.И.О.)

(должность, специальное звание, Ф.И.О.)
произвела обследование  
(наименование, адрес объекта (или помещения), виды деятельности, осуществляемые

на объекте (в помещении), перечень обследуемых помещений)

Комиссия установила:
соответствует или не соответствует объект требованиям по технической укрепленности и оснащению средствами охранно-пожарной сигнализации, перечень недостатков
Решение комиссии по результатам обследования:

Председатель комиссии						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Члены комиссии:						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Представитель юридического лица						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Акт составил:				
	(подпись)		(Ф.И.О.)