Приложение № 23
к Правилам
Рекомендуемый образец

(наименование государственного органа, органа местного самоуправления, организации)

(название архива (структурного подразделения) организации)
КНИГА
учета поступления и выбытия дел, документов
Том №		
Начат		
Окончен		

№ п/п	Дата поступления и 
выбытия	Наименование организации (структурного подразделения, лица, архива), 
от которой поступили 
(или выбыли) дела, 
документы
	Наименование, 
номер и дата документа, по которому поступили или выбыли документы	Название и номер 
фонда	Годы 
поступивших или 
выбывших документов 
по описи дел, документов	Вид носителя 
(БН – документы на 
бумажном носителе, ЭД – электронные документы, 
ГД – в опись внесены гибридные дела)	Поступление описанных документов	Выбытие 
описанных документов	Неописанных дел, документов, листов	Примечание	
							Количество ед. хр.	Количество ед. хр.			
							Постоянного хранения	Временного (свыше 10 лет)	По личному составу	Постоянного хранения	Временного (свыше 10 лет)	По личному составу	Поступило	Выбыло		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	

Итого в		году поступило		ед. хр., в том числе
(при наличии гибридных дел, том(а) на бумажном носителе учитываются в строке «На бумажном носителе», том(а) на электронном носителе учитываются в строке «Электронных»):	
			(цифрами и прописью)		
на бумажном носителе		
	(цифрами и прописью)	
электронных		
	(цифрами и прописью)	
аудиодокументов		
	(цифрами и прописью)	
видеодокументов		
	(цифрами и прописью)	
Показываются раздельно итоговые данные по графам 11, 12, 13, 15.
Наименование должности лица, составившего итоговую годовую запись			
	(подпись)	(расшифровка подписи)	

(дата)
Наименование должности руководителя архива
(в случае, если за организацию архивного хранения отвечает руководитель организации, акт подписывается 
лицом, ответственным за архив)			
	(подпись)	(расшифровка подписи)	

(дата)