Приложение № 21
к Правилам
Рекомендуемый образец
Акт о выдаче дел во временное пользование

(наименование государственного органа, органа
местного самоуправления, организации)
АКТ
	№		
(дата)			
о выдаче архивных документов во
временное пользование

(наименование организации)

(почтовый адрес)
Основание  

Цель выдачи документов  

Выдаются следующие ед. хр. из фонда №  
(название)

№ п/п	Опись №	Ед. хр. №	Заголовок ед. хр.	Количество листов (время звучания, метраж, байт)	Примечания	
1	2	3	4	5	6	

Всего выдается  	ед. хр.
(цифрами и прописью)
общим количеством листов (время звучания, метраж, байт)  
(цифрами и прописью)
на срок  

Документы выданы в упорядоченном состоянии, подшиты, в обложках, с пронумерованными листами и заверительными надписями.
Получатель обязуется не предоставлять документы, полученные во временное пользование, 
для просмотра, прослушивания или использования другим организациям и посторонним лицам, не выдавать по ним копий, выписок и справок, не производить изъятия каких-либо частей 
из выданных документов, не публиковать документы без разрешения организации, 
выдавшей документы.
Получатель предупрежден об ответственности за утрату или повреждение выданных документов в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Получатель обязуется вернуть документы в архив в указанный в акте срок.
Документы выдал:
Наименование должности работника архива			
	(подпись)	(расшифровка подписи)	

(дата)
Наименование должности руководителя (иного уполномоченного им лица) организации, выдающей дела			
	(подпись)	(расшифровка подписи)	

(дата)	печать организации	
Документы принял:
Наименование должности работника организации-получателя			
	(подпись)	(расшифровка подписи)	

(дата)
Наименование должности руководителя (иного уполномоченного им лица) организации-получателя			
	(подпись)	(расшифровка подписи)	

		
(дата)	печать организации-получателя	
Документы сдал:
Наименование должности работника организации-получателя			
	(подпись)	(расшифровка подписи)	

(дата)
Наименование должности руководителя (иного уполномоченного им лица) организации-получателя			
	(подпись)	(расшифровка подписи)	

		
(дата)	печать организации-получателя	
Документы принял:
Наименование должности работника архива			
	(подпись)	(расшифровка подписи)	

(дата)