Приложение № 19
к Правилам
Рекомендуемый образец
Акт о неисправимых повреждениях архивных документов
		УТВЕРЖДАЮ	
(наименование государственного органа, 
органа местного самоуправления, организации)			
АКТ		(наименование должности руководителя или 
иного уполномоченного им лица)	
	№					
(дата)						
о неисправимых повреждениях 
архивных документов		(подпись)	(расшифровка подписи)	
				
		(дата)		
Название и № фонда  

В фонде обнаружены архивные документы, признанные неисправимо поврежденными:
№ 
п/п	Опись 
№	Ед. хр. №	Заголовок 
поврежденных ед. хр. (архивных 
документов)	Крайние 
даты	Кол-во листов (время звучания, метраж, байт)	Сущность и причины повреждения	Примечания	
1	2	3	4	5	6	7	8	

Итого обнаружено неисправимо 
поврежденных		
	ед. хр. (архивных документов)
(цифрами и прописью)
Перечисленные ед. хр. (архивные документы) подлежат списанию ввиду:  

Эксперты 
(при наличии документов, включенных в состав Архивного фонда Российской Федерации):		
	
(наименование должностей экспертов, подписи, расшифровка подписей, дата)

(№ и дата приказа руководителя организации о снятии неисправимо поврежденных архивных документов с 
учета)
Наименование должности 
руководителя архива (в случае, если за организацию архивного хранения отвечает руководитель организации, акт подписывается лицом, ответственным за архив)			
	(подпись)	(расшифровка подписи)	

(дата)
СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДЕН	
Протокол ЦЭК (ЭК) организации		(для документов, включенных в состав Архивного фонда Российской Федерации)
Протокол ЭПК архивного учреждения	

от		№			от		№		
Изменения в учетные документы внесены
Наименование должности работника			
		(подпись)	(расшифровка подписи)	
(дата)