Приложение 4
к Инструкции (п. 6), утвержденной приказом Госнаркоконтроля России
от 18.12.2003 № 276
(Образец)
журнал
регистрации заявлений на выдачу заключений органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно
к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств
и психотропных веществ

(наименование подразделения территориального органа Госнаркоконтроля России)
№
п/п	Дата приема заявлений	Наименование
юридического лица	Дата выдачи заключения	Подпись получателя заключения	Подпись лица, выдавшего заключение	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7