Приложение 1
к Инструкции (п. 3), утвержденной приказом Госнаркоконтроля России
от 18.12.2003 № 276
(Образец)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ
об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов
Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам 
не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных
с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
Наименование и местонахождение юридического лица  

В результате проверки органами госнаркоконтроля следующих лиц:
№№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место рождения	Адрес регистрации	Прежний адрес регистрации	
1	2	3	4	5	6	

						
УСТАНОВЛЕНО
Оснований, препятствующих для выдачи заключений, у следующих лиц не имеется

(указание лиц)
за исключением  	
(указание лиц)
Начальник

(подразделения территориального
органа Госнаркоконтроля России)
			
(подпись, печать)		(Ф.И.О.)