Приложение № 1
к Порядку психофизиологического обследования лиц, принимаемых
на работу, связанную с движением поездов и маневровой работой, и работников, производственная деятельность которых непосредственно связана с движением поездов и маневровой работой
Рекомендуемый образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, место жительства, документ, удостоверяющий личность)
добровольно выражаю свое согласие на участие в проведении психофизиологического обследования.
Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен с целями и основными правилами, сроками и порядком проведения психофизиологического обследования.
Мне разъяснено, что:
психофизиологическое обследование может быть проведено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;
перед началом психофизиологического обследования я буду ознакомлен с содержанием обследования;
в процессе проведения психофизиологического обследования я имею право в любой момент отказаться от дальнейшего участия в его проведении;
результаты психофизиологического обследования будут использованы только в целях профессионального отбора лиц, принимаемых на работу, связанную с движением поездов и маневровой работой, в том числе определения их психофизиологических качеств и профессиональной пригодности к такой работе.
Причин, препятствующих моему участию в проведении психофизиологического обследования, не имеется, и я готов соблюдать порядок его проведения.
«		»		20		г.		
							(подпись)	
(отметка о проведении психофизиологического обследования, дата проведения, причины прекращения
или невозможности проведения психофизиологического обследования)
Исполнитель
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.