Приложение № 2
к акту проверки страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
ТАБЛИЦА
не принятых к зачету расходов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, произведенных страхователем с нарушением законодательных и иных нормативных правовых актов
(в руб.)
№ п/п	Вид пособия, единовременной, ежемесячной страховой выплаты, финансирования предупредительных мер и др.	Ф.И.О. получателя, номер документа	Период (месяц, год), в котором произведены выплата или финансирование предупредительных мер и др.	Сумма страховой выплаты, пособия, финансирования предупредительных мер и др.	Сумма недоплаты по пособию или страховой выплате	Сумма расходов, не принятых к зачету	Характер допущенного нарушения при выплате пособия, единовременной, ежемесячной страховой выплаты, финансировании предупредительных мер и др.	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

Подписи должностных лиц отделения (филиала отделения)		Руководитель (его представитель)		
Фонда				(должность, наименование организации	
			
(должность, наименование отделения		(обособленного подразделения) или физическое лицо (его представитель))	
						
(филиала отделения) Фонда)		(подпись)		(Ф.И.О)		
					Главный бухгалтер (бухгалтер)		
(подпись)		(Ф.И.О.)				(наименование организации (обособленного подразделения))	
						
		(подпись)		(Ф.И.О)