Приложение № 5
к Методическим указаниям о порядке назначения, проведения документальных выездных проверок страхователей по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и принятия мер по их результатам
СПРАВКА
О ПРОВЕДЕННОЙ ДОКУМЕНТАЛЬНОЙ ВЫЕЗДНОЙ ПРОВЕРКЕ
Мною (нами)  	
(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

(наименование отделения (филиала отделения) Фонда)

с		по		г. проведена документальная выездная проверка	

(наименование проверяемой организации

(обособленного подразделения), Ф.И.О. физического лица)
по вопросам начисления, уплаты страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и расходования этих средств.
Регистрационный номер страхователя		Код подчиненности		
Код ИМНС России  	

ИНН		КПП		
Адрес  	

за период с		по		
Подпись проверяющего(их)
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	

(дата)