Приложение № 5
к Административному регламенту, утвержденному приказом Рособрнадзора
от 26.07.2023 № 1443
В Федеральную службу
по надзору в сфере образования и науки
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (полностью)

(адрес проживания)

(номер телефона, адрес электронной почты)

(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)
Заявление
о внесении сведений в Федеральный реестр сведений о признании образования
и (или) квалификации, полученным в иностранном государстве, по ранее признанному
образованию и (или) квалификации, полученным в иностранном государстве
Прошу внести сведения в федеральный реестр сведений о признании образования
и (или) квалификации, полученным в иностранном государстве, по ранее выданному свидетельству о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации

(регистрационный номер свидетельства о признании иностранного образования
и (или) иностранной квалификации)*
подтверждаемого документом об образовании  

	,
(полное название документа, серия и номер бланка (при наличии)
выданным  
(дата выдачи, наименование организации)
на территории  
(наименование иностранного государства, на территории которого
получено иностранное образование и (или) иностранная квалификация)
на имя  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) обладателя иностранного образования и (или) иностранной квалификации – заполняется по переводу документа об иностранном образовании и (или) иностранной квалификации)
обладателем которого является  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) – заполняется по переводу документа, удостоверяющего личность обладателя иностранного образования и (или) иностранной квалификации)
Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем или по доверенности), содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных 1.
О результатах предоставления государственной услуги, предусмотренных частью 5 статьи 107 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» осведомлен(а).
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

Способ получения результата государственной услуги:
	личный кабинет;	

	по адресу электронной почты.	
Уведомление заявителя о принятии Рособрнадзором решения в рамках предоставления государственной услуги осуществляется в электронной форме по адресу электронной почты, указанному в настоящем заявлении.
«		»		20		г.		/		
							(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)