Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

Министру науки и высшего

образования Российской Федерации

от гражданина(ки)

____________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего(ей)

(зарегистрированного(ой) по адресу:

_____________________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность, _______________________________________,

выданный ________________________________________ "__" ________________ г.,

прошу выдать мне государственный жилищный сертификат для приобретения

жилого помещения на территории ____________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность, _______________________________________,

выданный ________________________________________ "__" ________________ г.,

проживает (зарегистрирован) по адресу _____________________________________

__________________________________________________________________________,

дети:

1) ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), ____________,

выданный ________________________________________ "__" ________________ г.,

проживает (зарегистрирован) по адресу: ___________________________________;

2) _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), ____________,

выданный ________________________________________ "__" ________________ г.,

проживает (зарегистрирован) по адресу: ___________________________________.

Кроме того, со мной проживают (зарегистрированы) иные члены семьи (иные

лица):

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, степень родства)

документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), ____________,

выданный ________________________________________ "__" ________________ г.,

проживает (зарегистрирован) по адресу: ___________________________________.

В соответствии с ______________________________________________________

(наименование нормативного акта)

отношусь к категории ______________________________________________________

(наименование категории граждан, имеющих право

__________________________________________________________________________,

на получение социальной выплаты за счет средств федерального бюджета

для приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в получении социальной выплаты и состою в очереди

с "__" ______________ г. в _______________________________________________.

(место постановки на учет)

I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для

постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем/имеем.

_______________

(ненужное

зачеркнуть)

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или)

членам моей семьи на праве собственности:

II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской

Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых

помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая

государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи

___________________________________________________________________________

(указывается "не получались" или "получались", в случае получения денежных

средств указываются орган,

__________________________________________________________________________.

осуществивший выплату, дата и сумма выплаты, в случае получения

государственного жилищного сертификата - орган, выдавший сертификат,

серия и номер сертификата)

III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого

помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве

собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в

государственную или муниципальную собственность), совершал/не совершал.

______________________

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого

помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве

собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в

государственную или муниципальную собственность):

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений

в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую

службу, Министерство внутренних дел Российской Федерации, Федеральную

службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также

согласие на обработку персональных данных.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с

законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных

мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не

соответствующих действительности и послуживших основанием для получения

государственного жилищного сертификата.

С условиями предоставления и правилами использования государственного

жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

____________________________________________________ _________ ____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)

Члены семьи с заявлением согласны: <*>

1) _________________________________________________ _____________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

2) _________________________________________________ _____________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

3) _________________________________________________ _____________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

4) _________________________________________________ _____________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

5) _________________________________________________ _____________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _______________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)