|
|
Лист N ______
|
Всего листов ____
|
|
1.
|
Заявление
|
2.
|
2.1.
________________________________________
(указывается наименование органа, осуществляющего государственный кадастровый учет, государственную регистрацию прав, ведение Единого государственного реестра недвижимости (далее - орган регистрации прав), принявшего заявление и прилагаемые к нему документы)
2.2. номер книги учета входящих документов
________________________________________
и номер записи в этой книге
________________________________________
2.3. количество листов заявления
________________________________________
2.4. количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях _______________
2.5. подпись
________________________________________
2.6. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.
|
|
_____________________
В Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии
|
|
3.
|
|
|
3.1.
|
|
Прошу принять на учет в качестве бесхозяйного
|
|
3.2.
|
|
Сообщаю о принятии вновь во владение, пользование и распоряжение
|
|
|
объект недвижимости:
|
|
Вид:
|
|
|
Здание (строение)
|
|
Сооружение
|
|
Помещение
|
|
|
Машино-место
|
|
Объект незавершенного строительства
|
|
|
|
Кадастровый номер:
|
|
|
4.
|
Заявитель:
|
|
орган государственной власти, орган местного самоуправления, юридическое лицо:
|
|
полное наименование:
|
|
|
|
|
основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
|
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
|
|
|
|
|
почтовый адрес:
|
телефон для связи:
|
адрес электронной почты:
|
|
|
|
|
|
представитель органа государственной власти, органа местного самоуправления, юридического лица:
|
|
фамилия:
|
имя (полностью):
|
отчество (при наличии):
|
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):
|
|
|
|
|
|
|
|
документ, удостоверяющий личность:
|
вид:
|
серия:
|
номер:
|
|
|
|
|
|
дата выдачи:
|
кем выдан:
|
|
"__" ______ ____ г.
|
|
|
|
|
почтовый адрес:
|
телефон для связи:
|
адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
|
|
|
|
|
|
5.
|
Собственник, отказавшийся от права:
|
|
юридическое лицо:
|
|
|
полное наименование:
|
|
|
|
|
основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
|
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
|
|
|
|
|
почтовый адрес:
|
телефон для связи:
|
адрес электронной почты:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
физическое лицо:
|
|
фамилия:
|
имя (полностью):
|
отчество (при наличии)
|
пол:
|
|
|
|
|
|
|
дата рождения:
|
место рождения:
|
гражданство:
|
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):
|
|
"__" ______ ____ г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
документ, удостоверяющий личность:
|
вид:
|
серия:
|
номер:
|
|
|
|
|
|
дата выдачи:
|
кем выдан:
|
|
"__" ______ ____ г.
|
|
|
|
|
|
|
почтовый адрес:
|
телефон для связи:
|
адрес электронной почты:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
Документы, прилагаемые к заявлению:
|
|
|
|
|
|
Оригинал в количестве __ экз., на __ л.
|
Копия в количестве __ экз., на __ л.
|
|
7.
|
Примечание:
|
|
|
|
|
|
8.
|
Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках осуществления органами регистрации прав в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных функций), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом регистрации прав в целях выполнения государственной функции
|
|
9.
|
Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленный(ые) документ(ы) и содержащиеся в нем (них) сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны
|
|
10.
|
Подпись
|
Дата
|
|
______________________
(подпись)
|
_______________________
(инициалы, фамилия)
|
"__" ______ ____ г.
|