Приказ СФР от 28.04.2023 N 767 "Об утверждении Порядка организации работы органов системы Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации с документами, поступившими от граждан, постоянно проживающих за пределами территории...

Приложение N 2. Справка по личному (учетному, выплатному) делу застрахованного лица об установлении страховой выплаты по несчастным случаям и профессиональным заболеваниям, выплата которой осуществляется путем перечисления денежных сумм в иностранной валюте на его счет в кредитной организации по месту постоянного проживания за пределами Российской Федерации

Приложение N 2

к Порядку организации работы органов

системы Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации

с документами, поступившими от граждан,

постоянно проживающих за пределами

территории Российской Федерации, в целях

установления и выплаты пенсии,

обеспечения по обязательному социальному

страхованию от несчастных случаев

на производстве или профессиональных

заболеваний, в части страховых выплат

и оплаты дополнительных расходов

на медицинскую, социальную

и профессиональную реабилитацию

гражданина в связи с повреждением

его здоровья

Угловой штамп

СПРАВКА

по личному (учетному, выплатному) делу застрахованного лица об установлении страховой выплаты по несчастным случаям и профессиональным заболеваниям, выплата которой осуществляется путем перечисления денежных сумм в иностранной валюте на его счет в кредитной организации по месту постоянного проживания за пределами Российской Федерации

Застрахованный

(фамилия, имя, отчество (при наличии), заполняется на русском языке)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Гражданская принадлежность

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

Номер телефона застрахованного (при наличии)

Адрес электронной почты (при наличии)

Наименование документа, удостоверяющего личность застрахованного на территории иностранного государства

Серия, номер

Дата выдачи

Срок действия

Кем выдан

Адрес места жительства за пределами Российской Федерации (заполняется на русском языке и латинскими буквами):

страна

индекс

населенный пункт (город, село, деревня, др.)

область

район

улица

дом, корпус

квартира

Вид социального страхования, установленный застрахованному (проставить отметку в соответствующем квадрате):

единовременная страховая выплата

ежемесячная страховая выплата

оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавшего в связи с повреждением его здоровья

Информация о размере ежемесячной страховой выплаты (дополнительных расходов), пособий, подлежащих переводу на счет застрахованного в кредитной организации по месту постоянного проживания за пределами Российской Федерации:

Годы/Месяцы

____ г.

____ г.

____ г.

____ г.

____ г.

Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

Итого по году:

Дата, с которой ежемесячная страховая выплата (оплата дополнительных расходов) прекращена

Причина прекращения выплат

Период, за который необходимо произвести доплату

Дополнительная информация

Реквизиты банковского счета в государстве постоянного проживания застрахованного:

Фамилия и имя владельца банковского счета (латинскими буквами)

Название банка (латинскими буквами)

Код банка (филиала банка)

Адрес банка (латинскими буквами)

SWIFT

Клиринговый код банка

IBAN/номер банковского счета владельца

Валюта перевода

Название банка-корреспондента (если имеется)

SWIFT банка-корреспондента

Дополнительная информация:

Печать

Руководитель отдела, управления Социального фонда России

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Приложение N 1. Перечень международных договоров, полномочия по реализации которых в части вопросов установления и выплаты обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве или профессиональных заболеваний и взаимодействию в этих целях с компетентным органом (учреждением) государства-контрагента возложены на Отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по г. Москве и Московской области Приложение N 3. Перечень отделений СФР, на которые возложены полномочия по реализации международных договоров в части вопросов установления пенсий и взаимодействия в этих целях с компетентным органом (учреждением) государства-контрагента