Приложение № 2
к Порядку назначения и осуществления единовременных выплат, установленных Указом Президента Российской Федерации от 31.07.2023 № 569
«О дополнительных социальных гарантиях сотрудникам органов принудительного исполнения Российской Федерации и членам их семей»,
в органах принудительного исполнения
Российской Федерации, определенному
приказом ФССП России
от 09.08.2023 № 620
Рекомендуемый образец
Руководителю

(наименование органа принудительного исполнения
Российской Федерации)
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

	;
(наименование должности, специального звания в случае

подачи заявления сотрудником, получившим увечье)

Контактный номер телефона:  

Заявление
сотрудника, получившего увечье
(либо его представителя), на получение единовременной выплаты
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
являюсь:
	;
(наименование должности, специального звания сотрудника, получившего увечье)
	;

представителем  

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности,

специального звания сотрудника, получившего увечье)
	.

Прошу принять решение о назначении  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника, получившего увечье)
единовременной выплаты, установленной подпунктом «б» пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 31.07.2023 № 569 «О дополнительных социальных гарантиях сотрудникам органов принудительного исполнения Российской Федерации и членам их семей».
Единовременную выплату прошу произвести по реквизитам:
Банк получателя  

корреспондентский счет банка  

БИК банка  

ИНН банка  

КПП банка  

Счет получателя  	.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

«		»		20		г.		
							(подпись, фамилия, инициалы)