Приложение № 1
к Порядку назначения и осуществления единовременных выплат, установленных Указом Президента Российской Федерации от 31.07.2023 № 569
«О дополнительных социальных гарантиях сотрудникам органов принудительного исполнения Российской Федерации и членам их семей»,
в органах принудительного исполнения
Российской Федерации, определенному
приказом ФССП России
от 09.08.2023 № 620
Рекомендуемый образец

(наименование органа принудительного исполнения
Российской Федерации)
от  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу:  

	.

Документ, удостоверяющий личность:  

серия		№		
выдан  

Контактный номер телефона:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
члена семьи, а при отсутствии членов семьи - полнородного,
неполнородного брата, сестры (либо их представителя)
на получение единовременной выплаты
Прошу осуществить единовременную выплату, установленную Указом
Президента Российской Федерации от 31.07.2023 № 569 «О дополнительных
социальных гарантиях сотрудникам органов принудительного исполнения
Российской Федерации и членам их семей», в связи с гибелью (смертью)

	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего сотрудника)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
являюсь:
	;

(указать категорию лица, имеющего право на получение единовременной выплаты согласно
части 2.2 статьи 11 Федерального закона от 30.12.2012 № 283-ФЗ «О социальных гарантиях сотрудникам
некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации»)
полнородным, неполнородным братом, сестрой погибшего сотрудника (нужное подчеркнуть);
представителем  
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого лица, категория

представляемого лица, имеющего право на получение единовременной выплаты)
	.

Единовременную выплату прошу произвести по реквизитам:
Банк получателя  

корреспондентский счет банка  

БИК банка  

ИНН банка  

КПП банка  

Счет получателя  	.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

«		»		20		г.		
							(подпись, фамилия, инициалы)