Приложение
к Правилам проведения оценки
соответствия заявителя обязательным требованиям при предоставлении федеральным органом по контролю и надзору государственных услуг, предусмотренных статьями 4, 8 и частью 5 статьи 9 Федерального закона «О государственном регулировании производства и оборота табачных изделий, табачной продукции, никотинсодержащей продукции
и сырья для их производства»
(форма)

(федеральный орган по контролю и надзору, указанный в пункте 9 части 1 статьи 2 Федерального закона
«О государственном регулировании производства и оборота табачных изделий, табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства» (далее соответственно – федеральный
орган по контролю и надзору, территориальный орган федерального органа
по контролю и надзору)
	«		»		20		г.	
(место составления акта)		(дата составления акта)	

(время составления акта)
АКТ
оценки соответствия заявителя обязательным требованиям при
предоставлении федеральным органом по контролю и надзору
государственных услуг, предусмотренных статьями 4, 8 и частью 5
статьи 9 Федерального закона «О государственном регулировании
производства и оборота табачных изделий, табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства»
№		
По адресу (адресам):

(место проведения оценки соответствия лица, обратившегося в федеральный орган по контролю
и надзору за предоставлением государственной услуги (далее – заявитель)
В связи с предоставлением государственной услуги:

(наименование государственной услуги, при предоставлении которой проводилась
оценка соответствия заявителя)
На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), предусматривающего проведение оценки
соответствия заявителя)
была проведена оценка соответствия заявителя в отношении:

(указываются в отношении физических лиц и индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя,
отчество (при наличии), индивидуальный номер налогоплательщика (для индивидуальных 
предпринимателей), адрес регистрации; указываются в отношении юридического лица –  полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование, индивидуальный номер налогоплательщика,
код причины постановки на учет в налоговом органе, адрес места нахождения)
Место осуществления деятельности:

(указываются – код причины постановки на учет в налоговом органе обособленного подразделения,
адрес места осуществления деятельности)
Дата и время проведения оценки соответствия заявителя:
«		»		20		г. с		ч.		мин. до		ч.		мин. Продолжительность	

	ч.		мин.	

«		»		20		г. с		ч.		мин. до		ч.		мин. Продолжительность	

	ч.		мин.	
Общая продолжительность оценки соответствия заявителя:

(рабочих дней или часов)
Настоящий акт составлен:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц),
проводившего оценку соответствия заявителя)
С копией приказа о проведении оценки соответствия заявителя ознакомлен (ознакомлены):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, подпись, дата, время)
При проведении оценки соответствия заявителя присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного должностного лица
(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
представителя физического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием реквизитов
документов, подтверждающих такие полномочия), присутствовавших
при проведении оценки соответствия заявителя)
В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее:

в результате чего выявлены нарушения:

(указываются нарушения обязательных требований в области производства и оборота табачных
изделий, табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства
(с указанием положений нормативных правовых актов) с указанием характера нарушений)
Прилагаемые к настоящему акту документы:

Подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц), проводившего оценку соответствия заявителя:

С настоящим актом ознакомлен, копию настоящего акта со всеми приложениями
получил:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или
уполномоченного представителя юридического лица, физического лица или индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя (с указанием реквизитов документов,
подтверждающих такие полномочия)
«		»		20		г.	

(подпись, печать (при наличии)
Пометка об отказе ознакомления с настоящим актом заявителя:

(подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц),
проводившего оценку соответствия заявителя)