Рекомендуемый образец
СПРАВКА
о среднем заработке, исчисленном работодателем
Дата выдачи		№		
1. Данные о работодателе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица  

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

ИНН/КПП		/		Телефон (		)		
2. Данные о работнике.
Фамилия, имя, отчество  

Паспортные данные:
серия		, номер		, кем и когда выдан		

Адрес места жительства:
субъект Российской Федерации		

	город		улица/переулок/проспект		

дом		корпус		квартира		
СНИЛС  

Период работы (службы, иной деятельности) у работодателя:
с				г. по				г.	

В течение 12 календарных месяцев, предшествовавших месяцу увольнения, у работника имелись:
отпуск по беременности и родам:
с				г. по				г.	

отпуск по уходу за ребенком:
с				г. по				г.	

отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью 9 месяцев и более:
с				г. по				г.	

Средний заработок, исчисленный в соответствии с Правилами исчисления среднего заработка по последнему месту работы (службы), утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июня 2023 г. № 1026, составил
	рублей
(сумма цифрами и прописью)
Руководитель организации (обособленного подразделения), 
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
					
(должность)		(подпись)		(Фамилия, имя, отчество (при наличии)	

М.П.
(при наличии)