Форма 1
(в ред. Указаний ЦБ РФ 
от 13.01.2005 № 1544-У,
от 06.03.2009 № 2197-У)
ПРЕДЛОЖЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ ВНЕПЛАНОВОЙ ПРОВЕРКИ
КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ЕЕ ФИЛИАЛА)
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (БАНК РОССИИ)
Для служебного пользования
Экз. №  	

Руководителю Главной инспекции кредитных организаций (Генеральному инспектору межрегиональной инспекции)

(Ф.И.О.)
В связи с необходимостью проведения проверки  
(полное фирменное наименование кредитной

организации, ОГРН, регистрационный номер кредитной организации (полное наименование и порядковый номер ее филиала))
вследствие  
(обоснование для проведения внеплановой проверки)
прошу рассмотреть вопрос о проведении внеплановой проверки кредитной организации (ее филиала)

с “		”		20		года.	
Сведения о внеплановой проверке:  		.

Вопросы, подлежащие проверке:  

	.

Проверяемый период  		.

Результаты согласования предложения о проведении внеплановой проверки   

	.

Руководитель структурного подразделения
центрального аппарата Банка России
(Руководитель территориального учреждения
Банка России)		
	(подпись и ее расшифровка)