Приложение 13
к Инструкции Банка России
от 01.12.2003 № 108-И
“Об организации инспекционной деятельности Центрального банка Российской Федерации (Банка России)”
(в ред. Указаний Банка России
от 13.01.2005 № 1544-У, от 15.12.2006 № 1762-У, от 06.03.2009 № 2197-У, от 03.09.2010 № 2494-У, от 28.09.2012 № 2892-У)
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (БАНК РОССИИ)
Для служебного пользования
Экз. №  	

Должностному лицу Банка России, поручившему проведение проверки кредитной организации
(ее филиала)

(Ф.И.О.)
ДОКЛАДНАЯ ЗАПИСКА О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕРКИ 

(полное фирменное наименование и регистрационный номер кредитной организации, ОГРН
(полное наименование и порядковый номер ее филиала))
В соответствии со статьей 73 Федерального закона “О Центральном банке Российской Федерации

(Банке России)” и поручением на проведение проверки от “		”		20		года №		
руководителем рабочей группы  
(Ф.И.О. руководителя рабочей группы)
и членами рабочей группы:  
(Ф.И.О. членов рабочей группы)
проведена  		проверка
(вид проверки)

(полное фирменное наименование кредитной организации (полное наименование ее филиала))
за период деятельности с “		”		20		года по “		”		20		года.	
По результатам проверки  	.

Руководитель структурного подразделения
Банка России, обладающий правом подписи
докладной записки о результатах проверки 		
	(подпись и ее расшифровка)