Приложение № 4
(образец)
Расшифровка задолженности налогоплательщика-организации
(налогового агента-организации) в разрезе налогов (сборов),
а также пени с указанием реквизитов счетов по учету доходов
соответствующих бюджетов и кодов бюджетной классификации

(полное наименование налогоплательщика-организации (налогового агента-организации), ИНН/КПП)
налоги (сборы), а также пени,
зачисляемые на счета органов федерального казначейства
Перечень по видам налогов (сборов)	Пени, сумма в рублях	Код
бюджетной классификации	Код ОКАТО	Наименование получателя и реквизиты счетов УФК (ОФК) или финансовых органов субъектов Российской Федерации	ИНН налогового органа и его наименование	
вид налога (сбора)	сумма в рублях						

							
							
налоги (сборы), а также пени, зачисляемые на счета финансовых
органов субъектов РФ
Перечень по видам налогов (сборов)	Пени, сумма в рублях	Код
бюджетной классификации	Код ОКАТО	Наименование получателя и реквизиты счетов УФК (ОФК) или финансовых органов субъектов Российской Федерации	ИНН налогового органа и его наименование	
вид налога (сбора)	сумма в рублях						

							

Руководитель (заместитель руководителя)

(наименование налогового органа)
					
(классный чин)		(подпись)		(Ф.И.О.)