Приложение 5
(рекомендуемое)
УТВЕРЖДАЮ

АКТ
о списании СИЗ
“		”		200		г.	
Комиссия, назначенная приказом по  

от “		”				в составе		

произвела проверку состояния СИЗ, негодных к дальнейшему употреблению вследствие их загрязненности и (или) износа
№ п/п	Наименование СИЗ	Сколько времени в эксплуатации	Количество, шт.	Цена	Сумма	Отметка о списании	

							
							
Всего подлежит списанию по настоящему акту  		предметов на общую

сумму  

Комиссия: