Приложение 1
к Положению
№				20		г.	
	(регистрационный номер заявления)		(дата подачи заявления)	
В  
(наименование уполномоченной ТПП/экспертной организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении экспертизы по определению страны происхождения товара
для оформления сертификата о происхождении товара

(указывается форма сертификата)
Наименование
заявителя 4:  

ИНН:  

КПП:  

ОГРН (ОГРНИП):  

Адрес:  

Прошу провести экспертизу по определению страны происхождения товара на

(указывается вид экспертизы: на партию товара, на контракт/договор, на постоянную номенклатуру производства)
для оформления сертификата о происхождении товара  
(указывается форма сертификата)
Наименование товара 5	Количество товара
(в единицах измерения)6	Код
ТН ВЭД 7	Вид упаковки;
маркировка 8	

Контракт/договор 9 №		Дата		
Экспортер 10:  

Грузоотправитель 11:  

Производитель 12:  

Импортер 13:  

Грузополучатель 14:  

Транспортное средство 15  
,
Иные сведения 16:  

Приложение:  
(указывается перечень прилагаемых документов)
Настоящим заявитель подтверждает достоверность представленных сведений и документов и обязуется копии таких сведений и документов хранить в течение не менее трех лет.
В целях проведения экспертизы заявитель согласен на проведение  
(наименование уполномоченной ТПП/экспертной организации)
проверки с целью установления факта производства (изготовления) заявленной промышленной продукции, наличия производственных площадей, оборудования и персонала, а также на представление первичной и иной документации, связанной с таким производством, в связи с чем обязуемся обеспечить допуск  
(наименование уполномоченной ТПП/экспертной организации)
непосредственно на предприятие 17.
В течение срока действия акта экспертизы заявитель обязуется уведомить

	об изменениях технологического процесса
(наименование уполномоченной ТПП/экспертной организации)
или используемых материалов (продуктов) для изготовления заявленного товара 18.
Настоящим заявитель согласен на получение акта экспертизы в форме электронного документа 19.
Настоящим заявитель согласен на обработку персональных данных.20
Настоящим заявитель согласен/не согласен на размещение открытых и общедоступных сведений из акта экспертизы на заявленный товар в реестре актов экспертизы 21.
Банковские реквизиты 22  	.

Контактное лицо: Ф.И.О.		, номер контактного телефона	

	; адрес электронной почты		.	

Ф.И.О. уполномоченного лица заявителя и реквизиты документа, подтверждающего полномочия такого лица (если лицо действует от имени и/или 
по поручению заявителя)		(подпись уполномоченного лица)