Приложение N 3. Протокол обследования (Форма)

Приложение N 3

к приказу МВД России

от 11.05.2023 N 290

Форма

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(наименование территориального органа МВД России)

(адрес территориального органа МВД России, номер телефона, адрес электронной почты)

(подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России, номер телефона, адрес электронной почты)

ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ

"	"		20	г.
						место составления

Инструментальное обследование начато:

"__" ___________ 20__ г. в "__" час. "__" мин.

Инструментальное обследование завершено:

"__" ___________ 20__ г. в "__" час. "__" мин.

Инструментальное обследование проводил (проводили):

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России, проводившего инструментальное обследование)
в отношении контролируемого лица:

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, наименование должности руководителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, в отношении которых проводится проверка)
В соответствии с пунктом 41 Положения о государственном контроле (надзоре) за реализацией органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, их должностными лицами полномочий, связанных с обеспечением безопасности дорожного движения и соблюдением требований в области обеспечения безопасности дорожного движения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 марта 2022 г. N 384, проведено инструментальное обследование:

(предмет инструментального обследования)

по адресу:
в присутствии:

(информация о присутствии/отсутствии должностного лица органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии)
с использованием специального оборудования и (или) технических приборов:

методики инструментального обследования:

Инструментальным обследованием установлено:

N п/п	Нормативные правовые акты и (или) документы по стандартизации, их структурные единицы	Нормируемое значение показателя	Результат инструментального обследования
1	2	3	4

Выводы о соответствии показателей установленным нормам:


Иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования: __________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
К протоколу обследования прилагаются:

(материалы, полученные при проведении инструментального обследования (при их наличии) в том числе фототаблицы, аудио- и видеозаписи, заявления и замечания, поступившие от участвующих лиц по окончании инструментального обследования)




(должность, специальное звание должностного лица, составившего протокол обследования)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

Приложение N 2. Акт проверки (Форма) Приложение N 4. Предписание об устранении выявленных нарушений (Форма)