Приложение N 2. Акт по результатам проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом (форма)

___________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения Федеральной службы

по ветеринарному и фитосанитарному надзору

или ее территориального органа)

АКТ

по результатам проведения контрольного (надзорного)

мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

___________________________________________________________________________

(вид федерального государственного контроля (надзора)

"__" __________ 20__ г. __ час. __ мин.

1. Вид контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с

контролируемым лицом:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с

контролируемым лицом проведено в соответствии с заданием:

___________________________________________________________________________

(дата и номер задания)

3. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с

контролируемым лицом проведено:

1)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

должностного лица или должностных лиц, проводивших контрольное (надзорное)

мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом)

4. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с

контролируемым лицом проведено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(дата или период времени проведения контрольного (надзорного)

мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

5. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с

контролируемым лицом проведено в отношении:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контролируемого лица, адрес юридического лица в пределах места нахождения

юридического лица/адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

гражданина, индивидуального предпринимателя, ИНН и (или) ОГРН юридического

лица/ИНН и (или) ОГРН индивидуального предпринимателя, либо наименование,

место нахождения, кадастровый номер (последнее - при наличии) объекта

государственного контроля (надзора), адрес места осуществления

контролируемым лицом деятельности, места нахождения объекта контроля)

6. Перечень обязательных требований, оценка соблюдения которых

проведена в ходе контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с

контролируемым лицом:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты нормативных правовых актов и их структурных единиц, которыми

установлены данные обязательные требования)

7. По результатам контрольного (надзорного) мероприятия без

взаимодействия с контролируемым лицом установлено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. К настоящему акту прилагаются:

1)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(копии документов, иных материалов, подтверждающих выявленные нарушения

обязательных требований либо признаки нарушений обязательных требований)

_______________________________________

_______________________________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество (последнее (подпись)

- при наличии) должностного лица,

проводившего контрольное (надзорное)

мероприятие без взаимодействия

с контролируемым лицом)

_______________________________________

_______________________________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество (последнее (подпись)

- при наличии) должностного лица,

проводившего контрольное (надзорное)

мероприятие без взаимодействия

с контролируемым лицом)

_______________________________________

_______________________________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество (последнее (подпись)

- при наличии) должностного лица,

проводившего контрольное (надзорное)

мероприятие без взаимодействия

с контролируемым лицом)