Приложение № 1
к приказу Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
от 5 июня 2023 г. № 974
Форма
Руководителю  

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление
страхователя о возврате перечисленных капитализированных платежей и (или) об их зачете
в счет предстоящих платежей по страховым взносам
Страхователь  

(полное наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
физического лица)
регистрационный номер		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес в пределах места нахождения организации/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	
		,	
в соответствии со статьей 23.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» в связи с прекращением производства по делу о банкротстве по следующему основанию (нужное отметить знаком «V»):
	заключение мирового соглашения;	

	отказ всех кредиторов, участвующих в деле о банкротстве, от заявленных требований или требования	
о признании должника банкротом;
	удовлетворение всех требований кредиторов, включенных в реестр требований кредиторов, в ходе
	
любой процедуры, применяемой в деле о банкротстве
просит произвести (нужное отметить знаком «V»):
	- возврат сумм перечисленных капитализированных платежей в сумме:	

	руб.		коп.	
путем перечисления денежных средств на счет страхователя
№		в банке (иной кредитной организации)	

(полное наименование банка (иной кредитной организации)

ИНН		КПП		корр/счет		

БИК		ОКТМО		

№ лицевого счета		КБК		

(наименование финансового органа)
	- зачет сумм перечисленных капитализированных платежей в счет уплаты страховых взносов

в сумме:		руб.		коп.	
Уточнение наименования платежа  

наименование территориального органа
Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации		
ИНН администратора доходов бюджета		
КПП администратора доходов бюджета		
реквизиты казначейского счета по месту регистрации страхователя		
ИНН органа Федерального казначейства		
КПП органа Федерального казначейства		
наименование банка (иной кредитной организации)		
БИК		
расчетный счет		
код бюджетной классификации		
код ОКТМО		

руководитель организации						
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер (иное должностное лицо)						
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(контактный телефон)	

законный или уполномоченный представитель страхователя						
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(контактный телефон)	
наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного или уполномоченного представителя страхователя

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного или уполномоченного представителя страхователя

приложение: копия вступившего в законную силу судебного акта от	«		»		20		г.	

№		о прекращении производства по делу о банкротстве	
от  	
(дата)
Место печати страхователя (при наличии)